Энурез

Энурез, или ночное непроизвольное мочеиспускание, отмечается в ряде случаев и днем, во время бодрствования или дневного сна. Все разнообразные факторы происхождения недержания мочи, о которых пойдет речь, в большинстве случаев относятся к энурезу. Факторы, более типичные для дневного недержания мочи, будут при изложении выделены особо.
  Ведущим фактором происхождения энуреза является невропатия. Определяющая роль в ней при энурезе принадлежит нарушениям сна. Как правило, сон таких детей чрезмерно глубок (по словам родителей, «спит как убитый») и вместе с тем двигательно беспокоен. Почти невозможно добиться пробуждения — ребенок продолжает спать «на ходу». Нередки случаи сомнамбулизма (снохождения), и даже днем дети, страдающие энурезом, часто производят впечатление сонных и вялых. Чрезмерная глубина сна — это компенсаторное торможение, возникающее в ответ на повышенную утомляемость или возбудимость днем. Другими словами, переутомляясь или перевозбуждаясь (болезненно) днем, мозг требует компенсаторно-защитного (более глубокого, чем обычно) торможения ночью. Последнее предохраняет нервные клетки от истощения и восстанавливает дневную активность до более или менее приемлемого уровня.
Нарушения сна при энурезе не носят только вторичный, обусловленный утомляемостью или возбудимостью характер, а имеют и самостоятельное значение. В этой связи следует отметить нарушение ритма сна: вначале отсутствие сновидений (точнее, их скудость) и затем их появление и улучшение показателей сна в целом после акта непроизвольного мочеиспускания. Так что на физиологическом уровне энурез выступает в качестве своеобразного средства временной нормализации процесса сна. Если же резко уменьшить глубину сна, скажем, под влиянием лекарств, то энурез может и прекратиться, но через некоторое время повысится дневная возбудимость и не исключено появление других болезненных расстройств, связанных с невропатией.
Дополнительным признаком невропатии будет повышенная чувствительность к погоде, охлаждению, низкой температуре, когда дети особенно часто мочатся ночью. Энурез при невропатии имеет тенденцию уменьшаться с возрастом. Но это правило действует только в случае отсутствия каких-либо иных форм нервности. Так, ребенок, находящийся в состоянии эмоционального стресса, может продолжать мочиться ночью из-за потребности в дополнительном расслаблении и отдыхе.
Нередко энурез у детей зависит от его наличия у отца или матери в детстве. Подобное предрасположение — одно из проявлений невропатии и как конституциональный фактор относится главным образом к общим особенностям нервной системы и сна. В ряде случаев общим может быть только склонность к глубокому и тем самым уже нарушенному сну. Тогда можно ожидать, что энурез прекратится так же, как он прекратился у родителей в связи с нормализацией процесса сна и укреплением организма с возрастом. Обычно это происходит в 8-10 лет (плюс-минус несколько лет).
 

Дизонтогенетический фактор происхождения энуреза означает неравномерность психомоторного развития. Это может быть несколько замедленный темп (когда ребенок позднее начинает говорить, ходить), скованность движений (тип «увальня») или — реже — ускорение психического развития, чрезмерная быстрота движений. Отчасти это напоминает проявления флегматического или холерического темперамента. Поэтому правильнее говорить о неравномерном темпе реализации генетической программы развития, включая его цикличность и биоритм. Причем биоритм сна созревает несколько позднее, чем биоритм бодрствования. Нельзя полностью исключить и влияние на темп развития невропатии как конституционально неблагоприятного фактора.
Церебрально-органический фактор энуреза, как правило, обусловлен остаточными явлениями церебральной органической недостаточности или эпилепсией с характерной для нее судорожной активностью и последующим непроизвольным обмачиванием.
Поведение детей при энурезе с церебрально-органическими нарушениями заметно отличается от поведения детей с невропатией более заостренной двигательной активностью и возбудимостью, драчливостью и неуживчивостью, отсутствием сдерживающих начал и недостаточно критическим восприятием своего недостатка. В этой связи приведем характеристику из детского сада на девочку 5 лет, страдающую энурезом: «...очень подвижная, не может остановиться, легко возбудима. Смена настроений и действий происходит быстро и бурно. На занятиях недостаточно организованна, а на музыке излишне активна. В движениях резка. Реакция на все, что не совпадет с ее желаниями, бурная, в виде крика, плача и применения силы к другим детям. Может вцепиться в лицо другого ребенка. В играх со сверстниками невыдержанна, вырывает игрушки, дерется. Речевое общение ограниченное. В контакт вступает с трудом».
Психопатоподобное поведение этой девочки явилось следствием тяжелой асфиксии, перенесенной при рождении. Перевозбуждаясь днем, она неоднократно мочилась ночью, не просыпаясь и не реагируя на попытки матери разбудить ее. Но даже и ночью, перед тем как обмочиться, у нее нарастало двигательное беспокойство, после чего некоторое время сон был относительно спокойным. Затем все повторялось снова, что указывало не столько на общую ослабленность, как при невропатии, сколько на постоянную болезненно-патологическую возбудимость мозга, обусловленную его ранним повреждением.
 

Одним из факторов энуреза может быть ММН — минимальная мозговая недостаточность. Эти дети отличаются эмоциональной неустойчивостью, непоседливостью и суетливостью, рассеянным вниманием и плохим запоминанием. Причины ММН разнообразны, но чаще всего обусловленный ею энурез связан с предшествующим рождению ребенка алкоголизмом родителей (у отца до зачатия, у матери — до и после него). Повреждающее воздействие алкоголя на развивающийся мозг ребенка делает сон патологически глубоким, и тогда срабатывает приобретенный от родителей рефлекс обмачивания на фоне расслабления всех мышц и сфинктеров, что нередко у них и случалось в состоянии сильного алкогольного опьянения и сна. Вот почему больше всего детей с подобной формой энуреза в детских домах, поскольку их родители были лишены родительских прав и алкоголизм здесь сыграл далеко не последнюю роль.
Когда мы в очередной раз были в одном из детских домов, то обратили внимание на мальчика 9 лет и девочку 8 лет, брата и сестру. У обоих было ночное недержание мочи, а у мальчика еще и недержание кала днем. Их мать и отец злоупотребляли алкоголем, дети были заброшены и вскоре помещены в детский дом. Более частым, чем ночью, при алкоголизме родителей бывает и дневное недержание мочи. Дети ходят мокрыми, не чувствуя этого, как и нередко нормального позыва на мочеиспускание. И вообще этим детям свойственно отсутствие глубины переживаний, их чувства носят поверхностный, как бы уплощенный характер. Они могут легко пообещать, сразу забывая об этом, похвастаться своими несущественными достижениями, т. е. быть некритичными к себе. Нет у них и устойчивых привязанностей, хотя эти дети всегда в круговороте событий, общительны, веселы и беспечны. Внешне они производят впечатление заброшенных, неухоженных и неопрятных, несмотря на все старания воспитателей. Больше всего таких детей встречается в группах с круглосуточным пребыванием. Приведем выписку из характеристики детского сада на девочку 5 лет с дневным недержанием мочи. Ее отец злоупотребляет алкоголем и в настоящее время живет отдельно от семьи. «За время пребывания в детском саду Ира проявила себя по-разному. На занятиях не может сосредоточиться, часто отвлекается, стихи запоминает не сразу. В подвижных играх быстро перевозбуждается и с трудом успокаивается. Если Ире что-либо поручить, она охотно соглашается сделать, но при выполнении работы быстро отвлекается и не доводит начатое до конца. Не может сразу заснуть во время дневного сна, а потом спит крепко, ее трудно разбудить. В кровать не мочится, но днем все время ходит мокрая». Следующий, невротический фактор недержания мочи не имеет столь высокого удельного веса, как предшествующие. Днем недержание мочи при неврозах наблюдается только спорадически, например, в состоянии острого страха или тревожного ожидания. Ночью ребенок обычно не успевает вовремя проснуться, но затем просыпается, поскольку долго не может лежать мокрым. Недержание мочи при неврозе не носит постоянного, упорного характера и зависит от действия эмоциональных факторов. Наряду с недержанием мочи всегда имеются и другие невротические симптомы, а само оно переживается и в ряде случаев тщательно скрывается от окружающих. Недержание мочи при неврозе можно рассматривать как следствие длительно действующего эмоционального стресса, в том числе страхов и тревог, осознание которых столь мучительно для ребенка, что он как бы бежит от них в сон, где находится в безопасности, но излишне расслабляясь при этом, расплачивается непроизвольным мочеиспусканием.
 

Особую роль в формировании энуреза при неврозах имеет стресс, возникающий от психологической несовместимости темпераментов родителей и детей, прежде всего матери и ребенка. Чаще всего дети с энурезом обладают флегматическим темпераментом. Они медлительны, неторопливы, обстоятельны, «копуши», мгновенно засыпают и спят глубоко, без пробуждений. Матери же обладают контрастно-противоположным холерическим темпераментом — быстротой действий, непоседливостью, нетерпеливостью и неспособностью ждать. Они не переносят медлительности детей, особенно дочерей, постоянно стимулируют их активность и часто срывают на них свое раздражение в виде криков, угроз и физических наказаний. В итоге «флегматизм» детей, если можно так выразиться, возрастает под влиянием стресса, ведущего к чрезмерному утомлению, до степени патологического торможения ночью, тем более что их сон и так уже отличается достаточной глубиной. Вдвойне глубокий сон означает полное торможение позывов на мочеиспускание, которые теперь даже частично не доходят до сознания и не приводят к пробуждению. Менее типично обратное соотношение темпераментов, когда матери обладают флегматическим, а дети холерическим темпераментом. Тогда матери стремятся ограничить чрезмерную, с их точки зрения, активность детей, особенно сыновей, бесконечными запретами и опять же угрозами и физическими наказаниями. В результате дети с холерическими чертами темперамента становятся еще более возбудимыми, гиперактивными, и их патологически глубокий, хотя и беспокойный, сон служит средством компенсации повышенной возбудимости днем, в известной мере предохраняя нервные клетки от перевозбуждения и последующего, трудно обратимого истощения.
Приведем характеристику из детского сада на мальчика 4 лет, страдающего энурезом на фоне невроза: «Мальчик спокойный, но не всегда, часто малоактивный. В детском саду очень скучает по дому. Товарищей у Вани нет. Ест хорошо, а спит неспокойно. Иногда не засыпает совсем. Но мальчик воспитанный, ласковый, добрый».
Его энурез возник в результате травмирующей до сих пор разлуки с матерью, отдавшей его в конце первого года в ясли, где он,
как и потом в детском саду, скучал без нее, был беспокойным и плохо засыпал, а дома расслаблялся и спал так глубоко, что не мог проснуться. Психологически данный механизм подкрепления энуреза мог бы означать желание снова стать маленьким, чтобы, как и до года, быть вместе с матерью, в безопасности и тепле.
 

О невротическом происхождении энуреза говорит и пример с мальчиком 6 лет. У матери при беременности был угрожающий выкидыш, и, хотя роды прошли нормально, малыш не был физически крепким. Его травмировали постоянные ссоры родителей. Будучи по природе ласковым и добрым, ребенок вначале переживал за мать, к которой был очень привязан, а затем особенно ранимо воспринимал намечающийся уход отца из семьи. После окончательного разрыва отношений родителей мальчик стал повышенно обидчивым, временами плаксивым и вялым (заторможенным). Вечером боялся темноты, а ночью ему снились страшные сны; «Летит бомба и прямо на меня»; «Я падаю в глубокий колодец и тону». Подобные сны выражали чувство тревоги и безысходности. Положение усугублялось отношением к нему матери, которая стала без конца делать замечания, кричать, угрожать и наказывать физически. Бабушка же своей опекой стремилась восполнить издержки «воспитания» дочери, заняв, по существу, ее место. Мальчик настолько уставал от всех переживаний и спал так глубоко, что не мог проснуться. Препятствовала пробуждению и боязнь темноты.
Помощь с нашей стороны была оказана прежде всего снятием страха темноты. Одновременно нами и воспитателем был дан совет матери не быть такой строгой и относиться с большим пониманием к душевным запросам сына. Страшные сны прекратились после их изображения на рисунках и внушения возможности проснуться в необходимое время. Ночью по необходимости мальчик стал просыпаться сам, не испытывая, как раньше, страха темноты, или же спал сухим до утра.
Следующий фактор недержания мочи — условнорефлекторный, когда возникает условный рефлекс на мочеиспускание при конкретных обстоятельствах, в определенное время. Чаще всего это происходит, когда детям 2-5 лет и они мочатся днем, если «заиграются», или время от времени ночью, ожидая, что их, как маленьких, высадят на горшок. К тому же из-за своего возраста они не придают недержанию мочи особого значения. Бывает и вариант, при котором ребенок продолжает быть тревожно (невротически) привязанным к матери, беспокойно спит, если она не находится рядом (в комнате) и обмачивается во сне, поскольку его предварительный «сигнал» в виде беспокойства, крика или плача остается без ответа. Вне дома, в гостях, в больнице или пионерском лагере энурез, как правило, отсутствует. Таким образом, энурез в рассматриваемом варианте является следствием возникновения условного рефлекса на домашнюю обстановку и может быть устранен психологическим воздействием, прежде всего внушением.
 

Фактор педагогической запущенности, или семейно-бытовой фактор, — это недостаток родительской заботы и любви, вызванный отсутствием родительских чувств к ребенку или непониманием значения психологических факторов в его психическом развитии. И выглядят тогда эти дети как неухоженные, недоверчивые, вялые (заторможенные) или возбужденные, агрессивные. Здесь дело не только в том, что мать своевременно не меняла пеленок, оставляя ребенка мокрым и способствуя этим атрофии его позыва на мочеиспускание. Главное, что она вовремя не реагировала на естественное для младенцев и детей первых лет жизни беспокойство перед началом мочеиспускания, пропуская безвозвратно нужное время. Нередко такие матери настолько заняты собой, что часто забывают о собственном ребенке, который воспринимается как обуза, препятствующая реализации каких-то более важных целей. Эти матери чураются повседневной возни с ребенком, не следят за его естественными отправлениями или пытаются все решить, что называется, одним махом, прибегая к крайним мерам. Они рано отдают детей в ясли, перепоручают родственникам или отправляют в дальнейшем в пионерский лагерь на несколько смен, несмотря на продолжающееся недержание мочи.
Как мы помним, педагогическая запущенность типична и у детей с патологическими привычками, в частности с мастурбациями (онанизмом). Действительно, энурез и онанизм часто сочетаются между собой и вместе представляют серьезную проблему для дошкольных учреждений, особенно с круглосуточным пребыванием детей. Можно сказать, что родительская депривация, приводящая к энурезу, — это прежде всего недостаток соответствующего ухода в раннем детстве и отсутствие эмоционального контакта с ребенком со стороны матери и отца, нередко длительное время не бывающего дома.
Обращает внимание и больший процент правонарушений у детей с энурезом в подростковом возрасте, поскольку отсутствие душевной теплоты родителей оставляет часто неизгладимый след в психике ребенка, делая его недостаточно чувствительным к горю и страданиям других детей.
Следующий фактор связан с конфликтной диспозицией в семье или детском учреждении, когда недержание мочи выступает в качестве своеобразного, не всегда осознанного протеста против каких-то травмирующих условий жизни. Так, дети первых лет жизни, скучая по дому и переживая отсутствие контактов в детском учреждении, мочатся первое время, протестуя против лишения привычных эмоциональных связей и ухода. В старшем возрасте временами появляющийся энурез иногда используется как протест против несправедливого и жестокого обращения в семье, когда нет возможности иначе выразить себя.
 

Протест в виде недержания мочи встречается у детей первых лет жизни и вследствие попыток родителей излишне рано приучить их к опрятности или наличия конфликтной ситуации в семье. Проиллюстрируем это двумя примерами. В первом из них речь идет о своеобразном «закаливании» мальчика 2 лет. Когда ребенку исполнилось 3 месяца, его родители стали предпринимать всевозможные меры, чтобы прекратить непроизвольное и, как мы знаем, естественное в этом возрасте мочеиспускание. С этой целью они раскрывали пеленки, несмотря на холод в деревянном доме. А вскоре стали сажать на стульчик, на котором ребенок еще не мог сидеть. В результате всех этих действий мальчик перестал в последующем сигнализировать о своем желании мочиться, продолжая спать мокрым, хотя большинство его «незакаленных» сверстников уже просыпались или просились сами, выражая беспокойство движениями или звуками. У этих же родителей есть старшая дочь 12 лет, у которой не было проблем с туалетом, так как на нее не оказывали давления и необходимый навык опрятности был приобретен вовремя.
В другом случае мать и бабушку крайне раздражало «дикое упрямство» мальчика 3 лет, который задерживал, как мог, мочеиспускание днем, зато, как говорила мать, «с душой» мочился во время дневного сна, а иногда и утром. Бабушке он в открытую заявлял: «Я еще полежу, пока не пописаю».
Мать и бабушка обратились к нам с просьбой оказать на ребенка нужное воздействие. Выяснилось, что, лишенный отца, мальчик очень привязан к матери, но она, заканчивая диссертацию, была постоянно занята и не могла уделять сыну достаточного внимания. Роль матери выполняла бабушка, чрезмерно опекающая внука и препятствующая любым проявлениям его самостоятельности. Потому-то между ними и идет непримиримый конфликт. В наибольшей степени он возникает из-за стремления бабушки во что бы то ни стало уложить внука спать днем, несмотря на его противодействие. Фактически же ритм сна у мальчика нарушен имеющейся у него невропатией, и его «нежелание» спать объясняется именно этим, а не «вредным» характером. Мы рекомендовали бабушке и матери прекратить попытки насильного укладывания. Результат не замедлил сказаться. Мальчик перестал мочиться в постель.
Следующий, соматически-эндокринный фактор энуреза обусловлен соматическими (на уровне диэнцефальной области мозга) и гормональными неполадками в деятельности организма. В связи с этим отмечается излишняя полнота, пастозность (отечность), склонность к аллергии, к запорам, повышенная жажда, а также зависящее уже от особенностей эмбрионального полового развития неопускание яичек у мальчиков. Диэнцефальной природы могут быть и столь типичные расстройства сна при энурезе и депрессивные оттенки настроения у некоторых детей.
 

Последний, локальный (местный) фактор недержания мочи зависит от врожденных аномалий со стороны мочеполовой сферы (атония мочевого пузыря, атипичное расположение и недоразвитие мочеполовых и близкорасположенных органов) или обусловливается наличием местного воспалительного процесса (нефрит, пиелит и т. д.). Моча обычно выделяется небольшими порциями или каплями, ребенок ходит мокрым и не чувствует этого. Правильно диагностировать данную форму может только врач после осмотра ребенка и получения результатов анализов.
Мы рассмотрели различные факторы возникновения недержания мочи. Далеко не всегда они могут быть выделены в чистом виде, и чаще всего приходится говорить об их сочетании. Наиболее распространенными факторами недержания мочи являются конституциональный и фактор педагогической запущенности, поскольку известное предрасположение и элементы родительской депривации наиболее типичны. Часто сочетаются невропатический и невротический факторы, условнорефлекторный и фактор протеста.
Мы подробно рассмотрели проблему недержания мочи, так как она является одной из самых наболевших в дошкольных учреждениях. Неизбежно встает перед воспитателями детского сада вопрос: высаживать детей, страдающих энурезом, на горшок ночью или нет? На этот вопрос нельзя ответить однозначно.
Если педиатр перед поступлением ребенка в дошкольное учреждение указал на энурез, то нужно пройти предварительное обследование и лечение у невропатолога с учетом состояния нервной системы в целом. Если лечение не дало положительных результатов, то следует выяснить, насколько целесообразно помещение данного ребенка в ночную группу. Случается и так, что родители злоупотребляют алкоголем или ведут асоциальный образ жизни, а детей сдают на полное попечение детского учреждения. По отношению к таким родителям нужно предпринять все доступные юридические и педагогически-общественные меры воздействия. Ссылки некоторых родителей на занятость, работу в вечернее время не могут быть признаны убедительным доводом, так как врач может предоставить справку о наличии энуреза и невозможности из-за этого работать одному из родителей в ночную смену.
 

Как же поступать с такими детьми, находящимися в ночных группах детского сада? Этот вопрос решается после консультации с невропатологом или детским психиатром. При наличии энуреза, обусловленного органической патологией головного мозга и повышенной судорожной (пароксизмальной) активностью, высаживание ночью не только бесполезно, но иногда и опасно, так как ведет к еще большим нарушениям сна и через них к усилению нервных проявлений днем. К тому же трудно подобрать оптимальное время высаживания для каждого ребенка, поскольку непроизвольное мочеиспускание встречается в различное время сна. При условнорефлекторной или педагогически запущенной форме развития энуреза высаживание в ряде случаев приводит к положительным результатам, но делать это, как уже отмечалось, следует только после консультации специалиста и проведения соответствующего обследования.
Непроизвольное мочеиспускание во время дневного сна означает и его наличие дома ночью. Поэтому и здесь должна быть рекомендована консультация специалиста. Во всех случаях, если ребенок не спит днем, лучше воздержаться от принуждения ко сну, устраняя этим невротическую и протестную основу недержания мочи.
Особого внимания заслуживает непроизвольное мочеиспускание вне сна. Иногда оно встречается у детей с холерическим темпераментом, нетерпеливых и импульсивных, испытывающих мгновенный позыв на мочеиспускание и не успевающих дойти до туалета или стесняющихся, а то и боящихся сказать о своем желании воспитателю. Эти же дети могут нечаянно обмочиться во время игр и не всегда отдают себе отчет в случившемся. Правильнее назвать данную форму недержания мочи как эпизодическую, поскольку она встречается как исключение. В других вариантах возникновение дневного недержания мочи связано с аномалиями или болезнями мочевыводящих путей или же церебрально-органической патологией и минимальной мозговой недостаточностью (ММН) с двигательной активностью и возбудимостью.
При отсутствии в анализах мочи признаков воспалительного процесса целесообразно напоминать детям каждый час о необходимости сходить в туалет. Подобная простая мера позволяет уменьшить частоту непроизвольных мочеиспусканий. Если же эффект отсутствует, то приходится говорить о выраженной патологии, обследование и лечение по поводу которой проводится в медицинском учреждении.
Мы убедились в многообразии медицинских и психолого-педагогических аспектов недержания мочи. Вот почему нет единого универсального способа его устранения. Добиться положительных результатов можно только при индивидуальном подходе к ребенку, принимая во внимание все стороны происхождения данного недуга.